文/王晨光 清华大学法学院教授 中国医学科学院特邀院士
全面深化改革引领社会时代发展
《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》指出：“改革开放是党和人民事业取得伟大成就的重要法宝。迈开步伐，赶上时代。” “中国式现代化是在改革开放中不断推进的，也必将在复杂性面前开辟广阔前景。面对新一轮科技革命和产业变革，面对人民新期待，我们要继续推进改革。”就卫生领域而言，决定提出“深化医药卫生体制改革”。 “实施卫生优先发展战略”等总体任务和一系列具体任务。
改革需要勇气和魄力。正如习近平总书记所说，改革需要“敢于啃硬骨头，敢于涉险滩，敢于冲破思想观念的藩篱，敢于冲破利益固化的藩篱”。
三明医改就是用改革推动卫生健康领域发展的典范。其核心实质是：三明医改始终坚持以人为本、敢为人先，坚持问题导向，着力体制机制改革创新，不断深化三医联动，积累了许多值得全国学习的有益经验。
这些经验成果中央高度重视，习近平总书记多次给予高度认可；国家卫健委、医保局等部门也多次发文，要求把学习三明的经验作为深化医改的重要抓手，借鉴其经验，扩大医改成效，增强人民群众获得感，为人民健康提供可靠保障。
尽管各地借鉴三明医改经验取得了丰硕成果，但也应该看到，仍存在将三明医改视为“特例”、口头回应、内心不认同的现象。心动，甚至行动缓慢；也有一些地方缺乏改革的勇气。三医联动明显薄弱，深化医改举步维艰。
我国的医疗机构种类繁多。学习三明医改的经验，是学习其改革创新的勇气、推动医改的改革本质和大健康理念的制度化，而不是简单照搬个别做法。
我国基本医疗保健和健康促进法第三十四条：“国家建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构组成的城乡全覆盖、功能互补、持续协调的医疗卫生服务体系。国家加强县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）和专业公共卫生机构等建设，建立健全农村医疗卫生服务网络和卫生服务机构。城市社区卫生服务网络。”
三明医改主要围绕县域医疗机构改革以及农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络的建立健全，对县域卫生健康体系建设具有较强的现实指导意义。
三明医改要点总结
（一）树立正确改革牵引理念，敢于冒险、克服困难，勇于改革创新
三明医改方向之所以正确，就在于始终坚定不移地贯彻“以人民为中心”的发展思想，树立了以人民健康为中心的医改理念。尤为重要的是，它能够将这一理念具体化、制度化。并将其落实到医改实践中。用理念指导实际医改每一步的设计和实践。面对各种利益集团的阻碍和制度弊端，要勇于承担责任，不回避矛盾，先立后破，立与毁并举。 。建立意味着改革。
三明是一座建于20世纪50年代末的老工业城市，地处经济欠发达、退休人员较多的山区。全市医保基金2010年亏损1.4亿多元，2011年亏损2亿多元，占全市总量的10%。当年财政收入占比近15%，城镇职工医保基金还欠全市22家公立医院1700万元以上医疗费用，让财政系统无法覆盖底线。
当时三明还不是医改试点，但面对如此严峻的形势，三明市委、市政府勇于担当，率先垂范，以改革促发展。他们设计并启动了各种计划来解决药品价格上涨和医疗腐败等严重问题。这一改革举措有效提高了广大人民群众的健康获得感，逐步建立了以健康为中心的医疗卫生体系。
（二）改革领导体制，消除机构短板，协调“三医”联动
改革不仅需要勇气，更需要科学的顶层设计和强有力的领导机制。面对医疗领域分门别类的体制瓶颈，三明市委、市政府首先突破限制性部门壁垒，改革医疗领导体制，果断成立医改领导小组，将医、医、医结合起来。医保、医药等相关工作合二为一 医改领导小组负责涉及健康相关领域的一切事项和决策，各相关部门协调一致推进，从而改变以往“水”的局面九龙管制”与“互助”限制”。
据介绍，重庆、四川、江苏、上海等地已成立领导小组或协调机制。
在法治框架内推进改革，在改革过程中提高法治水平。
（三）找准突破口——治理药品购销乱象，为深化改革提供资金保障
医保基金巨额亏损压力下，三明医改旨在挤出虚高药价，淘汰“神药”（安全、无效、高价营养药和辅助药），斩断药品销售灰色链条，打击医疗腐败。以此为突破口，成立市医疗保障基金管理中心、市医疗保障管理局。
2012年2月起，各公立医院实行药品、耗材零加成，实行药品（耗材）联合限价采购，对129种有监管规格的“神药”开展重点监控。当年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元，医保统筹基金年末余额首次突破2200万元那一年。此举不仅扭转了医保基金亏损的困境，而且实现了“空笼换鸟”，为回归以人民健康为中心、增加医务人员工资和医疗改革进一步深化。
（四）抓住“鼻子”——改革支付方式推动机制转型
医改主战场的重点是确保医疗机构领导和医务人员始终“以健康为中心”而不是以利润为导向。然而，仅仅停留在口头上而缺乏具体制度保障的“公益”是无效的。在强调“公益”的同时，三明大胆推进制度创新，赋予医疗机构人事、财务等管理自主权；同时，制定并执行科学、严格的考核指标，确保以健康为中心的理念通过制度落到实处。
我们按照“全额承包、不超支、留余”的原则，建立了激励机制和严格的按参保人数向县级综合医院包年缴费的考核标准和机制。我们实行院长聘任制。总会计师、总会计师的工资由财务部门支付，使用医保基金的健康福利纳入其年度目标工资考核指标。
通过人事、财权配置、薪酬制度改革，抓住了医改关键，有力推动了从“赚钱为中心”到“健康为中心”的转变。
上述改革有利促进了医院收入结构的优化：2012年至2023年，三明市医院药品总收入年均增长6.98%。与2006年至2011年19.4%的年均增速相比，增速回归理性。医疗服务收入占比由18.37%提升至46.07%，医院收入含金量大幅提升。资金使用效率有效提高，城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁提高到2021年的80.02岁，高于全国平均预期寿命。
三明市医院工资总额由改革前2011年的3.82亿元增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年工资由2011年的4.22万元增加到2022年的20.11万元； 2022年，全市医生最高年薪将达到58.28万元。有效提高了医务人员的工资水平。
（五）重构医疗卫生服务体系——建立紧密的县医共同体，实现全员目标年薪制度
整合县、乡、村三级医疗卫生资源，打造“人、财、物、事、绩、管”高度统一、“责任共担、利益共享”的一体化、紧密型医疗社区管理模式由县总医院组成，统筹管理全县医疗资源，为县域综合卫生服务奠定基础。
截至2017年，三明市共建立医疗社区12个。基层分院实行“双院长”制度，建立了县、村统一、分级、科学的新型管理制度（如人事、工资、考核、转诊、分诊等制度），有效地将“预防为主、预防为主”结合起来。第一”和“健康促进”。 “落实到系统中，实现了防治并重的目标，同时对全县各级医疗服务进行了有效的监督管理。
（六）打破制度障碍——以医疗预防医学融合推动创新医学与公共卫生服务协同发展机制
以“大健康”理念建立的全县紧密医疗共同体，可以鼓励医院不仅提供医疗服务，还提供健康管理、护理等公共卫生服务，自觉努力做好预防服务让受助者得病少、晚、病轻，这样过去我们希望病人越多越好，现在我们希望病人越少，健康越好。让医务人员医疗和公共卫生服务的价值取向与患者利益相一致，打破医疗和公共卫生之间的体制障碍，创新医防结合机制。
例如，建立疾控机构与医疗机构双向交流机制，促进“人员沟通、信息沟通、资源沟通”，建立院前、院中、院后一体化健康疾病管理模式，加快推进推进医疗服务与公共卫生服务协同发展；加强对基层医务人员医学、公共卫生、重大传染病等知识培训。一个岗位有双重职责。每一位基层医务人员在日常工作中既负责基本医疗服务，又负责基本公共卫生服务。
（七）不断拓展医疗服务范围——探索推进中医传承创新，探索建设中医经典病区，建立“无人陪伴”试点病区
在改革的基础上，三明医疗机构着力拓展服务范围，打造新的服务项目，如提高中医诊疗能力、与“三医联动”改革同步推进中医药产业探索经典中医病区住院综合诊疗服务包收费试点。将中医辨证治疗等常用、通用的诊疗项目打包为“中医住院综合诊疗服务”，按日收费，大大降低了患者的体验。减轻经济负担，同时有效节省医疗保险支出；又如实施“无陪护”试点病房建设，积极探索设立“无陪护”医院，积极推进疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期的“六病共管”建设六大慢性病（肿瘤、代谢、心脑血管、呼吸、生殖医学、老年医学）项目，为患者提供全面、全生命周期的健康护理。
全面推进三明医改存在的问题及建议
三明的医改方向是对的，取得了显著成效，但确实安抚的人还是多，努力践行的人少。
对比三明市医改的步骤和措施，建议如下：
（一）增强危机意识，坚决学习三明改革的决心和勇气
党的二十届中央第三次会议指出，要“坚决破除各方面体制机制短板，实现改革由局部探索破冰突破向系统集成转变”并全面深化。”推广和学习三明医改经验，是医药卫生领域从局部破冰走向全面深化改革的实践。
学习三明，必须学习其精神实质，就是树立以人民健康为中心的理念，坚定担当、争先的勇气和决心，坚持改革当前医疗卫生的短板以制度为引领，真正懂得“改革是一场革命”，“改变的是体制机制，感动的是既得利益，没有真刀真枪不行”。 。
摆脱学习三明只是技术层面的学习或者形式上的学习而没有真正接触到现行体系的误区。从政治层面和国家大局高度提高学习三明、深化医改的意识，通过体制机制创新转变观念和口号。可以采取具体措施，做到切实可行。
（二）正确认识和摆正学三明本质与因地制宜的关系。制定并实施学三名名单制度。
中央在借鉴三明经验的基础上提出全面深化医改的指示，也提出了“因地制宜”的方针。
由于利益关系错综复杂，学习在实际实施中还存在不少制度障碍和制约。很多人以“因地制宜”为借口，回避或不敢触及深层次利益，停留在表面学习和形式模仿上。
因此，有必要制定学习三明的制度清单，明确必须落实的改革措施（规定行动），规范“因地制宜”的具体措施范围（可选行动），杜绝形式主义，及时纠正和防止以因地制宜为借口，逃避学习三明、勇于改革创新、深化医改的现象。
（三）打破部门壁垒，强化医改领导机制，推动医改渡过深水区
三明医改的关键举措是敢于自我革命，改革现行领导体制，建立强有力、高效、一把手负责的统一领导机制。否则，就不可能打破部门壁垒和利益格局，也就不可能推动医改的深化。如今，“铁警各段负责”等各主管部门，严重制约了“三医联动”，成为攻克医改的硬骨头。
因此，建议至少在县域范围内依法建立统一、高效的医改领导机制；有条件的地区建立相应的省级领导机制，进行顶层设计，有效协调各主管职能部门，确保医改主要制度和措施落地生根。
随着工作重点从疫情期间的疫情防控转向当前的经济社会发展，我们要避免不自觉地将医改放在次要位置。没有这样一个强有力、高效的领导机制，三明推进医改战略工作的借鉴必然会被削弱。因此，加强各级党委和政府一把手的落实，建立统一高效的领导机制，更加现实。
2024年8月30日，国家卫健委新闻发布会也肯定了党委的领导和主要领导负责的做法。
（四）树立总体理念，制定顶层设计方案
三明医改注重顶层设计，顶层设计要求树立自我革命精神、科学决策、勇于担当、勇于推进深层次体制改革。
形式主义学三明，满足于喊口号和简单模仿，满足于“向上异花受精”，不触及底层制度。因此，一旦遇到系统的“钉子”和“瓶颈”，它就以“不可复制”为挡箭牌，全身而退。留在原地。
为避免出现大规模形式主义倾向，要督促国家层面地方党委和政府制定顶层设计方案，科学选择改革“突破口”和“窄点”，细化医改指标检查落实情况，并纳入当地政府考核内容。对地方医改方案尚未设计制度改革创新措施，或者没有相应实施方案和具体实施路径的，要督促补充必要内容，并督促落实。
（五）学三明医学提高，在于解放思想，找到正确的切入点和正确的观念。
寻找和创造自己的改革空间，实现“腾笼换鸟”，持续推动医改深化
医改需要资金等物质保障，这就需要像三明这样的人不仅要敢于改革，还要善于改革，在现有基础上寻找改革的空间，为改革创造必要的物质条件。
三明以挤压医疗价格上涨空间、切断灰色利益链为突破口，不仅有效遏制了腐败乱象，还为进一步医改筹集了必要资金，从而“腾笼鸟”，用上了被挤压的资金为建立新型医疗卫生服务体系、提高医务人员工资等措施奠定了良好的物质基础。
把刀刃向内转，从自身改革入手，不仅筹集资金，建立了新的医疗卫生服务体系，还大幅提高了医务人员的工资，保证了服务质量的提升。全国学子要把握三明精神实质，学习这种善于挖掘自身潜力、创造条件的娴熟思维和科学精准决策能力，因地制宜、量力而行找准突破口，撬动医改进程的深化。
医改的“硬骨头”往往是制度惯性或扭曲造成的制度障碍。医改成功与否，往往取决于能否打破体制障碍。破除制度障碍，需要找到并精准定位“无”。
三明医改以县域紧密医疗共同体的建立和工资制度改革为改革支柱，从而启动了医疗卫生体制的全面改革。
不同地方的“大鼻子”会因地区差异和特点而有所不同，但找到医改“大鼻子”，推进制度改革创新，才是三明经验的精髓。
建议：各级主管部门在制定医改方案时，应重点关注是否有针对体制机制短板进行改革的方案，是否找到了医改的“突破口”、“大鼻子”和“发力点”。改革，落实勇于担当、创新精神。纳入规划和实施过程。
综上所述，三明经验对县域卫生体系建设具有较强的指导意义。这符合党的二十届三中全会的决定精神，也符合《基本医疗保险》中提出的“建立城乡社区卫生服务机构”。和健康促进法对“网络”的法律要求，因此应大力推广。