去年 12 月 20 日之前，中山医院已经完成了十多笔门诊医保商保同步结算业务。复旦大学附属中山医院商业保险办公室的主任陈丹向《中国新闻周刊》透露，从 2019 年起，医院就开始对商保方面的工作进行探索。2022 年，医院成立了专门的商业保险办公室（即“商保办”），在院内以及与保险公司之间推进相关的合作和培训。
陈丹提及的医保商保同步结算业务，其含义为：对于有商业保险的患者，在前往医院看病时，能够如同医保结算一样直接进行结算，无需再单独向保险公司提出理赔申请。去年 6 月，上海市医保局首次举办了医保与商保同步结算的推进会，此推进会涵盖了门诊与住院业务。同年 9 月，上海市 12 家“医保 + 商保”同步结算试点的三甲医院的服务平台全部正式投入使用。
图/视觉中国
上海市医保局最新披露的数据显示，到去年 12 月初的时候，12 家试点医院签约授权的人数大概有 1200 人。同时，共有 181 单医保商保同步结算交易，这些交易主要发生在门诊。这一方案是在上海医保局、上海金融监管局以及上海保险交易所的推动下得以落地的。中国人寿以及中国太平洋保险旗下的健康险公司是首批参与的 2 家商保公司。
医保基金压力在增大，并且按病组/病种（DRG/DIP）支付方式改革在推进，在这样的情况下，公立医院的医保经费面临着更大的挑战，而商保也逐渐成为了重要的补充力量。在去年 12 月召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局提及商保的次数至少有 7 次。
上海一位对医保政策熟悉的专家在接受《中国新闻周刊》采访时说，医保商保同步结算服务的推广难以一下子就完成，会以分阶段的形式来推进。试点医院会最先去探索医保商保同步结算服务的模式，并且会逐渐增加产品类型，让其影响力和覆盖范围变大。当下，医保商保同步结算的通道已经成功打通了，接下来要扩大覆盖范围，加快推广的速度。
同步结算只是第一步
中山医院二楼的自助挂号窗口处贴有专门的“上海医保商保直赔服务”二维码。这里的商保直赔服务意味着医保商保同步结算。记者扫码后进入了服务专区，服务内容包含“本人及子女授权”以及“医保商保同步结算记录查询”等。陈丹介绍说，像这样的窗口，医院目前有 3 个。并且医院的普通和高级专家门诊都设有直赔窗口。中山医院为推动商保服务落地，专门成立了商保办作为牵头部门，而其他医院通常没有这样做。
复旦大学附属中山医院二楼的自助挂号窗口贴有专门的二维码，这个二维码是“上海医保商保直赔服务”的。这里的商保直赔服务意味着医保商保可以同步结算。摄影/本刊记者 牛荷
商保患者的传统就诊流程是，首先要自行垫付医疗费用，接着把相关凭证以及医疗报告提交给保险公司，然后申请理赔，最后经过审核，按照合同规定进行报销。在试点医院的医保商保同步结算模式当中，患者仅仅需要支付保险没有覆盖到的费用，其余的部分则由保险公司直接和医院进行结算。
目前，上海的这一结算业务尚处于起步阶段，签约的医院数量相对较少，理赔量也不多。对于大型医院而言，接入同步结算能够有助于拓展特需以及国际部的相关业务。在没有这一平台的时候，医院需要逐个与每家保险公司进行对接，这其中涉及到大量的系统改造。通过进行一次性的系统改造，医院能够更加便捷地接入新的保险公司和产品，从而节省大量的时间和成本。
在上海，第二批医保商保同步结算试点医院的报名已经开始了。报名的医院数量超过了 100 家。上海市医保局的相关负责人讲，这些医院包含了上海的一级医院、二级医院和三级医院。原本计划第二批试点医院只覆盖二级及以上的医院，然而因为门诊量比较大，许多一级医院报名的积极性非常高。接入商保给医院带来的是新增了一项服务能力。然而，在当前阶段，接入试点医院且能够实现同步结算的商保产品仅仅有两种。
中国太平洋保险旗下的太平洋健康险有一款百万医疗险，中国人寿有“团体员工福利保险”，这两款产品被此次纳入。太平洋健康险的运营负责人陆慰参与了上海医保商保同步结算的筹备与落地工作。他向《中国新闻周刊》表示，医保商保同步结算交易的具体业务范围，是由所购买商业保险产品的保障内容和条款所决定的。公司目前参与同步结算的产品所覆盖的人群是购买百万医疗保险的。百万医疗保险是一种健康保险产品，主要针对高额医疗费用，尤其针对住院费用，像手术费、床位费、检查费、药品费等。
上海保险交易所相关负责人向《中国新闻周刊》进行介绍。上海保交所已就同步结算业务与上海理赔数额排名靠前的 20 家保险公司展开了沟通。到 2024 年 12 月底的时候，有 4 家保险公司完成了“医保+商保”一站式结算的签约。另外还有 6 家保险公司意向十分明确，它们在未来也将会进行签约。陆慰指出，在推动与医院的合作方面，无论是第三方还是保险公司，都需要具备足够的动力。当保险公司单独与规模较大的医院进行对接时，通常会遭遇高昂的接入成本，同时收益也较为有限，这就使得推进工作面临困难。
2023 年 7 月，上海市医保局与七个部门联合发布了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》。该措施提出了 28 项重点内容，涉及商保产品供给以及创新药械临床应用等诸多领域。此次同步结算的推进工作，正是对上述措施的具体落实。
上海市卫生和健康发展研究中心的主任金春林向《中国新闻周刊》透露，医院愿意接纳商保，原因在于特需医疗与商保彼此起到促进作用。医保的基本经费增长存在一定限制，许多医院需要借助商保来推动特需医疗服务的发展。在此次上海的 12 家试点医院中，特需医疗服务较为优质，并且定位较为高端，商保在这些医院的推广积极性也较为强烈。不是所有医院都适宜推广商保。关键在于医院的服务是否契合商保。
上海熟悉医保政策的专家指出，医保商保同步结算并非对所有产品都适用，主要适用于结算规则简单的险种。若规则过于复杂，可能致使理赔无法及时完成，同步结算的优势也就无法体现。这一模式更适宜在资源集中的地区进行推广，例如北京、广州、上海，因为这些地区具备优势医疗资源，也更有可能触发健康险理赔的需求。
盛霖为保险行业的资深人士，他向《中国新闻周刊》表示，医保商保同步结算业务仅是医保与商保合作的开端，推动保险产品的创新与开发更为重要。未来深化合作的方向，应当是把创新药械和技术更快地纳入保障范畴。随着医疗数据持续积累，商保产品有望将此前未能保障的疾病和人群覆盖在内。
数据安全是关键
济南、大连等多地不止上海，曾陆续进行搭建医保商保一站式结算平台的尝试。有些地方的医保商保同步结算业务的覆盖范围比上海大很多，理赔规则被直接嵌入到医保系统中。2020 年 7 月，济南市启动的“保医通”服务平台就是这种模式的典型代表。上海熟悉医保政策的那位专家表示，这类方案的推广存在较大难度。比如在新增商保产品的时候，医保系统需要同步进行调整，并且所有的理赔规则也都得重新进行设计。
上海在推进医保商保同步结算方面，采取了对医保系统影响最小的举措。其做法是采用“双平台一通道”的架构，一端与医院相连接，另一端与保险公司相连接，从而形成了医保、商保与医院之间的一个闭环。上海医保部门建立了一个信息平台，同时上海保交所也建立了一个信息平台。医保部门给医院提供了接口，医院对数据进行标准化处理，之后通过上海保交所搭建的商保结算平台与保险公司进行对接，以此来确保数据能够共享，并且同步结算服务能够顺畅进行。
理赔通常在理赔规则审核阶段被卡住。特别是当接收到医院数据之后，保险公司需要迅速依据自身的理赔规则得出结论，以此来确定赔付金额并完成结算。陆慰举例说明，重疾险的理赔规则比较简单，只需要确认疾病是否符合保单的约定就可以了。然而，医疗险需要考虑更多的细节，像床位费、诊疗费等，并且每个项目都有不同的赔付标准。如果其中任何一个细节出现问题，理赔就会卡住。
在医保商保同步结算推进过程中，数据安全是各方所担忧的主要问题。一般情况下，只有在保险公司获得了商保患者的授权同意之后，才能够获取到与之对应的患者的诊断和费用信息，并且这些信息不会涉及到完整的病例或者详细的诊断结果。
医疗战略咨询公司 Latitude Health 的创始人赵衡向《中国新闻周刊》表示，上海现有的医保商保同步结算系统安全性较高，它借助加密等方式来确保数据传输以及存储的安全，总体风险处于较低水平。未来，保险公司通过批量购买经过脱敏处理的医保数据，从而获取更广泛的人群数据，这样就能够优化产品设计。需要注意的是，已进行脱敏处理的医疗数据，其中仅包含地区方面的统计信息以及病种方面的统计信息，并不涉及个人的隐私数据。而对于涉及个人理赔的医疗数据，必须进行严格的管理，要确保这些数据仅仅被用于必要的用途。
商保患者的医疗数据若被用于盈利，那么收益该归属于谁呢？盛霖向《中国新闻周刊》表示，当下这些数据仅仅是用于理赔而已，然而在未来，这些数据有可能会被用于风控、大数据分析以及清算等方面，这也就带来了潜在的风险。数据授权在理赔查询过程中能够实现。在此基础上，存在两个关键问题亟待解决，一是如何合理分配数据带来的后续收益，二是如何防范可能产生的数据泄露或滥用风险。虽然相关合同和授权协议通常会对数据的使用范围、责任分担等作出严格约定，但由于这些合作关系和技术应用具有长期性和动态变化的特点，所以未来仍存在不确定性。
陈丹指出，国内商业健康保险行业面临着诸多挑战。具体而言，在机构成熟度方面存在问题，精算能力也有待提升，产品研发方面也面临着困难。过去，保险公司主要是通过金融业务来获取收入的，然而现在商业健康险正处于转型阶段，在产品设计上有困难，定价也存在难题，并且还面临着医疗数据匮乏的状况。目前，中国的医疗数据尚未实现完全开放，也未实现标准化。保险公司难以获取到全面且准确的健康数据。这使得保险公司在产品设计、风险评估以及精准理赔等方面的能力受到了限制。
是限制医院和保险公司参与同步结算的主要因素。”
金春林称，商保与医保的衔接是个重要事宜。其核心在于医保能否更主动地与商保展开合作。倘若衔接顺畅，整个赔付流程会更便捷。要达成这一结果，前提是医保需向商保开放数据。虽然当前医保对数据开放存在一些顾虑，但倘若能构建完备的规章制度，数据的共享是能够实现的。
赵衡表示，医保数据的作用不能被过度看重。重要的是要找到商保患者的真实需求。他指出，仅仅依靠医保数据的开放，是难以切实推动商保产品的创新的。在国外，医院数据是比较开放的，能够通过购买来促进创新，然而这种方式必须要保证数据的安全，所以通常所使用的是经过脱敏处理的数据。
陈丹觉得，个人信息的所有权应当归属于数据的生产方，也就是数据的拥有者。关于脱敏数据，是可以允许进行更多的共享以及探讨的，并且不需要因为害怕泄露而表现得过于小心谨慎。
产品有待更新迭代
进口药难寻的情况引发热议之际，有人开始将目光投向商保渠道。近期，有越来越多的人向赵晗询问，是否能够通过购买商保来买到进口药。赵晗是一家保险公司的销售主管，她在保险行业已经从业 8 年了。她明显感觉到，从去年开始，在购买商业健康险的客户中，对外购药责任保险产品的需求增强了。
进口药是外购药责任保险产品的重要保障对象。太平洋保险拥有自己的外购药责任保险产品。陆慰指出，外购药责任在未来商保市场的增长中是重要方向之一。其他保险公司也陆续推出了此类产品。每家保险公司所覆盖的药品种类和适应证存在差异，各公司会依据自身的风险状况，设计相应的产品。
国内的商保覆盖率总体而言不高。去年 4 月，国家医保局所发布的《2023 年医疗保障事业发展统计快报》表明，到 2023 年年底时，基本医疗保险的参保人数约为 13.34 亿人，参保覆盖率一直稳定在 95%以上。与之相比，商业健康保险的覆盖率处于相对较低的状态。2020 年 12 月召开的国务院政策例行吹风会进行了介绍。在那之前，国内有 3 亿人购买了长期人身险保单。同时，被保险人的数量接近 6 亿人。并且，商业人身保险的覆盖面达到了 42.7%。
上海熟悉医保政策的专家表示，从整体方面来看，国内商保的覆盖率处于较低的状态。其一，是由于商保公司所设计的产品缺乏创新之处；其二，是保险产品的健康门槛比较高，稍微有一些健康问题的群体容易被排斥在外面。健康人群对保险的需求相对较低，然而真正需要保险的高风险且带有疾病的群体，却无法购买到合适的产品，这就形成了较为明显的市场错位情况。
中国的保险市场对患有疾病的群体的保险产品限制极为严格，保险公司通常会将这些群体排除在外，以此来控制赔付的风险。带病体保险产品的研发，必须依靠更为全面的大数据给予支持。当下，惠民保成为了带病体保险的一个重要突破点，它允许人们在投保时不受年龄、既往病史以及健康状况的限制。2020 年在全国范围内开始广泛推广后，惠民保逐渐形成了一种较为稳定的业态与模式，并且成为了国内多层次医疗保障体系的重要构成部分。
从保险公司的角度来看，未来与医院的合作模式，一方面除了医保商保能够同步结算之外，另一方面还可能会涉及到带病体的险种。当下，有部分保险公司已经推出了诸如阿尔茨海默病险种以及女性专属产品等。这类专项产品能否被纳入医保商保同步结算体系，这取决于产品责任的复杂程度。上海保交所的相关负责人指出，因为某些专病的诊断要求较为严格，所以通常情况下这类产品难以实现医保商保同步结算。当保险公司普遍具备同步结算服务的提供能力时，这意味着各公司承受着更大的竞争压力。这种压力会促使保险公司推动产品进行转型，同时开发出新的产品。并且，保险公司会简化责任以及判断条件，以此来适应同步结算的场景。
大多数商业健康保险产品的设计是以医保为基础的，主要将自身定位为医保的补充。比如可以覆盖医保不能报销的特殊药品，也能覆盖特定的治疗或者自费项目等。那么市场真正需要的是怎样的商业保险产品呢？
赵衡称，商保产品的形态难以一概而论。在过去的数年里，国内较为成功的商保产品主要为百万医疗险产品，此产品从无到有，创造出了数百亿元的市场规模。惠民保在人数方面与百万医疗相近，拥有超过一亿的用户，然而它的单价较低，保费规模也较小。陆慰提出建议，未来有机会加大数据共享的深度与广度。这样做有助于保险公司更为清晰地知晓医保内外的用药以及诊疗状况，进而能够研发出更契合市场需求的产品。
商保药品目录是由保险公司所制定的特定药品清单，其作用是明确保险产品保障范围内能够赔付的药品，像靶向药物以及 CAR-T 细胞疗法等高价特效药都在其中。陆慰表明，构建专门的商保药品目录，有利于筛选出性价比更为优越的商保产品，从而给患者提供更为清晰的选择。当下，各大保险公司都在各自制定药品目录，并且不同的产品所覆盖的药品种类存在差别。
1 月 17 日，在国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇进行了透露。今年将会探索并形成丙类药品目录。该目录主要聚焦于那些创新程度极高、临床价值极为巨大、患者获益非常显著的药品，然而由于这些药品超出了“保基本”的定位，所以暂时无法被纳入基本医保目录。丙类目录与甲乙类目录不同，它是在基本医保目录之外的全新目录，适用于商业保险。目前，该目录所覆盖的药物主要通过高端医疗险报销或者由个人全额自费，这给患者带来了较大的经济压力。赵衡表示，实际上丙类药品目录是依据惠民保建立起来的。目前，只有医疗险能够加入丙类药品目录，而重疾险由于是一次性给付的产品，并不适合这一目录。
商保丙类药品目录的建立，在盛霖看来，有助于保险公司获得一定的主动权，能够控制成本，还能确保费用合理。不过，这一机制存在潜在问题，像部分医生在诊疗过程中，可能会优先推荐目录内价格较高的药品或技术，即便这些选择不一定是患者的最佳方案。这种倾向或许会使商保整体费用进一步提升，进而引发保费上涨，并且这部分成本最终是要由商保患者来承担的。所以，对于商保目录中纳入的药品和技术，其必要性与合理性需要有关部门进行仔细的评估，同时要严格地把控。
赵衡称，当下仅惠民保以及小部分百万医疗险具备药品目录，多数商保产品未设定固定的药品清单。在他的观念里，构建商保药品目录未必对患者有益处。倘若药品目录得以确定，用户仅能对目录内的药品进行报销，而目录外的药品不在保障范畴内，这或许会让用户感觉用药选择受到限制，进而不愿购买此类保险。
赵衡解释称，商保的核心应当是覆盖范围广泛，即“大而全”，而非局限于部分人群的“小而全”。惠民保能够取得成功，其关键之处在于它将人群覆盖得很广泛，不管是否患病，任何人都有资格购买，保险的覆盖面达到了足够大的程度。对于商保产品，他觉得应该以健康人群作为主要对象，与此同时，也可以适当地向慢病人群开放。然而，慢病人群的保险产品通常保费比较高。一般来说，比针对健康人群的产品要贵 30%到 50%。这在无形中对这类产品的销售和普及起到了限制作用。
金春林表示，未来，商保和医院的合作模式除了在医疗赔付方面，还可以从预防的角度展开。这样能减少疾病的发生，提升合理用药的水平，推动服务质量的提升。商保的介入不但有助于控制浪费现象，而且能够促进疗效的提高。他说，商保、医院、药企与病人应该形成共同的利益驱动，不是依靠多销售药品来赚钱，而是通过提升健康水平、减少浪费来达成盈利的目的。
（文中盛霖为化名）
作者：牛荷（niuhe@chinanews.com.cn）
